基本公共卫生服务项目社区居民调查问卷-民安智库

尊敬的先生/女士：您好！我是齐齐哈尔医学院的一名医学生，为了解您对基本公共卫生服务项目实施效果的满意度，进行匿名问卷调查，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助，衷心感谢您的支持与合作！
一、基础资料
1. 您的性别：
①男
②女
2. 您的年龄为：
①30岁以下
②31至40岁
③41至50岁
④51岁以上
3. 您的居住地址为：
①雅安市
②齐齐哈尔市
③其它
4. 您的文化程度:
①小学及以下
②初中
③高中/职高/中专
④大专/本科
⑤研究生及以上
5. 您职业是 :
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
②专业技术人员
③办事人员和有关人员
④商业、服务业人员
⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员
⑦军人
⑧在校学生
⑨其他职业
6. 您的月收入为:
①2000元以下
②2000~3499
③3500~4999
④5000~6499
⑤6500及以上
二、服务知晓率及利用情况
7. 您是否听说过基本公共卫生服务：
①是
②否
8. 您是从那些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的:
①电视、广播
②网络平台
③报纸、杂志
④宣传单（册）
⑤医务人员告知
⑥健康相关讲座
⑦学校课程
⑧其他
⑨不清楚
9. 您知道下面那些是免费提供的服务项目吗？
①建立居民健康档案
②健康教育
③预防接种
④0~6岁儿童健康管理
⑤孕产妇健康管理
⑥严重精神障碍患者健康管理
⑦老年人健康管理
⑧慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）
⑨结核病患者健康管理
⑩中医药健康管理
⑪卫生计生监督协管
⑫免费提供避孕药具
⑬传染病和突发公共卫生事件报告和处理
⑭健康素养促进
⑮不清楚
10. 您或您的家人在本地社区卫生服务中心获得过以下哪些服务
①建立居民健康档案
②健康教育
③预防接种
④0~6岁儿童健康管理
⑤孕产妇健康管理
⑥严重精神障碍患者健康管理
⑦老年人健康管理
⑧慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）
⑨结核病患者健康管理
⑩中医药健康管理
⑪卫生计生监督协管
⑫免费提供避孕药具
⑬传染病和突发公共卫生事件报告和处理
⑭健康素养促进
⑮没有获得
三、综合满意度
11. 请您根据所在地区的社区卫生服务中心的实际情况，选择最符合的选项：
*指标：①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意
⑴社区卫生服务中心的技术水平
⑵社区卫生服务中心的服务质量
⑶卫生工作人员的服务态度
⑷提供卫生服务的相关环境
⑸获取卫生服务的便利程度
⑹对所提供的基本公共卫生服务的总体满意度
12. 您认为本地的社区卫生服务中心提供的这些服务，对于改善您或您小孩的健康有用吗?
⑴非常有用
⑵比较有用
⑶感觉一般（没感觉）
⑷比较没用
⑸非常没用
13. 您愿意由本地的社区卫生服务中心继续为您提供的这些服务吗？
⑴非常愿意
⑵比较愿意
⑶感觉一般（没感觉）
⑷比较不愿意
⑸非常不愿意
14. 您认为目前限制更好的开展基本公共卫生服务的因素有？
⑴缺乏相关政策支持
⑵政府财政投入不足
⑶卫生服务人才缺失
⑷绩效考核机制不完善
⑸服务场所环境差
⑹医疗设备不齐全
⑺居民参与度不高
⑻信息化建设滞后
⑼缺乏有效监督
⑽缺乏多部门合作
⑾医务人员技术水平低
⑿工作满意度低
⒀其他，具体表现为：
谢谢您的配合，祝您工作和生活愉快！

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